Informationsbogen

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und klicken anschließend auf den Senden-Button am Ende der Seite. Die mit *gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Sie können den Fragebogen (PDF) auch ausdrucken, ausfüllen und per Post zu uns senden:

Wir sichern Ihnen zu, dass die von Ihnen gemachten Angaben vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben werden.

Anfrage durch

Name

Vorname

Straβe

PLZ/Ort

Telefon

Handy

e-mail

Verhältnis zur pflegerbedürftigen Person

Wer soll Vertragspartner werden, der Ansprechpartner oder die Pflegebedürftige Person?

Rechnungsempfänger (wenn anderer wie oben)

Name

Vorname

Straße

PLZ, Ort

Ich suche eine

Haushaltshilfe Pflegehilfskraft

für

Enzelperson Ehepaar

Person 1

Name

Vorname

Straβe

PLZ/Ort

Telefon

Geburtsdatum

Gröβe

Gewicht

Person 2

Name

Vorname

Geburtsdatum

Gröβe

Gewicht

Gesundheitsmerkmale

Person 1

Name

Mobilität

kann alleine Laufen kann mit Hilfe laufen Rollstuhl bettlägerig

Toilette

selbständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz

Nachtruhe

ungestört gelegentlich gestört gestört

sonstige Krankheiten, bitte beschreiben

Person 2

Name

Mobilität

kann alleine Laufen kann mit Hilfe laufen Rollstuhl bettlägerig

Toilette

selbständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz

Nachtruhe

ungestört gelegentlich gestört gestört

sonstige Krankheiten, bitte beschreiben

Gewünschtes Personal und Leistungen

Gewünschte Sprachkenntnisse

auch ohne Kenntnisse der deutschen Sprache einfache Anweisungen sollen verstanden werden einfache Unterhaltung auf Deutsch soll möglich sein nur sehr gute Deutschkenntnisse

Geschlecht

weiblich männlich egal

Führerschein eforderlich

ja nein

Raucher

ja nein kann Drauβen rauchen egal

Kochen für Person(en)

Sonstige Aufgaben

Freizeit (nach Absprache)

Stundenweise (min. 2-3 Stunden täglich) ein freier Tag pro Woche zwei halbe Tage pro Woche

Allgemeines

Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes

Voraussichtliche Dauer des Einsatzes (in Monaten)

Angaben zum Haushalt

Wohnung Haus mit Garten

Haustiere

ja nein

Wenn ja, welche

Nächste größere Stadt entfernt (km)

Unterkunft für die Betreuungskraft

eigenes Zimmer eigenes Bad Badmitbenutzung eigener Fernseher

Wie wird der Freizeitausgleich geregelt

2-3 Stunden täglich 2 Nachmittage/Woche

Darf das Pflegepersonal 1-2-mal pro Woche ihre Familie im Ausland anrufen?

ja, kein Problem (Verwendung von Billig-Vorwahl, ca. 1,6 bis 5 Cent/Minute) bis 5,00€ pro Monat

Seite Menü

Kontakt Menü

Unsere Partner